Betrokken organisaties hadden in de maanden voor het fatale steekincident op de Erasmusbrug in Rotterdam onvoldoende oog voor de situatie van verdachte Ayoub M. Hierdoor ontstonden blinde vlekken in de zorg en het toezicht. De organisaties deelden niet alle relevante informatie met elkaar.

Dankzij de blinde vlekken waren de risico’s dat hij opnieuw een delict zou kunnen begaan “onvoldoende onderkend”. Dat constateren de Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in een donderdag gepubliceerd rapport.

Maar een verband met het steekincident op de Erasmusbrug in Rotterdam is niet vast te stellen. Daar is op 19 september 2024 een 32-jarige Rotterdammer doodgestoken en een 33-jarige Zwitser ernstig gewond geraakt.

M. had op dat moment een tbs-maatregel met voorwaarden voor eerdere delicten. Een paar jaar eerder had hij zijn moeder aangevallen.

Hij stond onder toezicht van Reclassering Nederland, verbleef in een locatie van Kwintes voor beschermd wonen en volgde een behandeling bij de Waag. Dat ging een tijdlang goed, menen de inspecties.

Beperkt zicht op gebruik van verdovende middelen

Maar enkele maanden voor het steekincident hadden de betrokken organisaties onvoldoende oog voor veranderingen in beschermende factoren, zoals het hebben van een dagbesteding. Ook risicofactoren, zoals drugsgebruik, hadden ze niet in het vizier.

Daardoor zijn vroege signalen van “kwetsbaarheid op psychiatrische ontregeling” niet altijd opgemerkt of in samenhang beoordeeld.

In de twee maanden voor de steekpartij was er slechts beperkt zicht op zijn gebruik van verdovende middelen. Zo kon niet worden vastgesteld of M. zich aan tbs-voorwaarden voor alcohol- en drugsgebruik hield. Verder was het niet duidelijk in hoeverre er een risico op een nieuw delict was.

Geen structurele afspraken over delen informatie

De betrokken organisaties hadden geen structurele afspraken over het delen van informatie. Daardoor was belangrijke informatie op momenten slechts bij één van de organisaties bekend.

Daarom is een van de aanbevelingen van de inspecties om daar duidelijke afspraken over te maken. Daarnaast moeten de organisaties samen de risico’s en signaleringsplannen bespreken.

Reclassering Nederland zegt de conclusies en aanbevelingen ter harte te nemen. “Wij gaan aan de slag met de verbeterpunten die uit het onderzoek naar voren komen”, aldus directeur Johan Bac. “Ook voor ons als organisatie is het een schok als een cliënt die onder ons toezicht staat, weer verdacht wordt van een ernstig delict.”